Прободная, перфорированная язва желудка: симптомы, лечение, операция и восстановительный период

Прободная (перфоративная) язва желудка – это достаточно серьезный недуг, который требует незамедлительной госпитализации. В случае неоказания срочной квалифицированной помощи, больному грозит смертельный исход.

Чаще всего прободение или перфорация язвы желудка классифицируется как осложнение при длительном хроническом течении заболевания, которое характеризуется частыми рецидивами. Она может развиваться также и при остро возникшем недуге. Прободная язва желудка (см. фото) представляет собой сквозное отверстие в стенке пищеварительного органа. Очень часто она локализируется в дистальной части. Через образовавшееся отверстие остатки пищи, а также кровь попадают в брюшную полость. Это грозит развитием перитонита или воспалением брюшины – тонкой пленки, покрывающей внутренние органы.

Перфорированная язва желудка встречается у 15 % людей, страдающих язвенной болезнью. На этот показатель влияет много факторов, начиная с качества лечения и заканчивая климатическими условиями страны и особенностями ее питания. Существует также связь между патологией и сезонными обострениями заболевания. 

Особую опасность составляет прикрытая перфорация язвы желудка. Такой недуг возникает в том случае, если отверстие в стенке желудка закрывается печенью, сальником или желчным пузырем. После этого все острые симптомы ослабевают, больной чувствует значительное облегчение и это затрудняет постановку диагноза. Развитие гнойного перитонита зависит от кислотности желудочного сока: чем она ниже, тем быстрее начинается воспаление.

Причины прободения язвы желудка

Одним из осложнений хронического течения болезни является прободная язва желудка. Причины такой патологии кроются в следующих провоцирующих факторах:

• Обострение заболевания, развитие перифокального воспаления.
• Повышение кислотности.
• Наполнение пищеварительного органа большим количеством еды (часто наблюдается после длительного застолья).
• Нарушение диеты, которое заключается в принятии алкоголя, острой, кислой или насыщенной специями пищи.
• Курение.
• Длительное принятие медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, антикоагулянты).
• Физическая нагрузка (резкое поднятие тяжести, тяжелая работа).
• Стрессовые ситуации, длительные депрессии, эмоциональное перенапряжение.
• Ослабление иммунитета.

Основные симптомы и признаки прободения язвы

Существует типичная и атипичная прободная (перфоративная) язва желудка. Симптомы у них немного разные. Если говорить о типичном течении болезни, то врачи выделяют три основных периода, которые характеризуются проявлением разных симптомов.

Первый период. Первым и главным признаком прободной язвы желудка является острая резкая боль в области желудка. Ее интенсивность нельзя сравнить с иной брюшной болью. Пациенты часто в таких ситуациях получали болевой шок. Это связано с тем, что содержимое желудка поступает в свободное брюшное пространство, обжигая кислотой нервные окончания. Сначала болевые ощущения локализируются в верхней части живота и достаточно быстро распространяются по всей его области, особо поражая правую сторону. Рвота для этого периода не характерна.

Существуют особые признаки во внешнем виде больного, которые свидетельствуют о наличии патологии. Чаще всего он лежит в неподвижной позе на боку, прижав ноги к груди, и избегает любой перемены положения тела. На бледном лице может присутствовать холодный пот. Давление и частота пульса падает. Язык на начальном этапе остается влажным и чистым. Напряжение мышц живота и появления газа в брюшном пространстве – это выраженные явные признаки образования отверстия в пищеварительном органе.

Второй период. Этот этап характеризуется мнимым улучшением состояния больного при прободении язвы желудка. Симптомы немного стихают, улучшается цвет лица. Давление, дыхание и пульс выравниваются. Для языка характерна сухость, он становиться обложенным. Мышцы живота немного расслабляются, но при пальцевом осмотре сохраняются значительные болевые ощущения в эпигастральной области, отдающие в правое подреберье.

В случае прикрытой перфорации язвы желудка, симптомы немного стихают, боль в верхней части живота становиться менее выраженной. При образовании отверстия в полость брюха вытекает желудочное содержимое. Экссудат скапливается в правой подвздошной ямке, где начинают проявляться сильные боли. Если пациента доставляют в больницу именно в этот момент, то врач часто может поставить ложный диагноз, приняв эти симптомы за острый аппендицит.

Пациенты, обнадежены мнимым улучшением состояния, часто отказываются от проведения срочной операции.

Третий период. Признаки прободения язвы желудка и развития прогрессирующего перитонита стают ярко выраженными и состояние больного резко ухудшается. Появляется жар, давление стремительно падает, пульс учащается. Жидкость и газы скапливаются в брюшной полости.  Язык остается сухим с коричневым налетом. Чаще всего хирургическая операция является в этот период запоздалой.

Атипичные перфорации (в сальник, сальниковую сумку, а также в забрюшинную клетчатку) случаются достаточно редко, они составляют около 5 % всех случаев. Симптомы проявляются намного мягче. Присутствует боль средней интенсивности и без конкретной выраженной локализации. Неправильное и несвоевременное диагностирование такой патологии может привести к возникновению тяжелых осложнений, сопровождающихся гнойными процессами.

Диагностика заболевания

Если есть подозрение на прободную язву желудка, диагностика – своевременная и точная – играет ключевую роль. Составляется точный анамнез заболевания, где огромную роль играет детальный расспрос больного обо всех симптомах, которые проявлялись в прошлом. Если выясняется, что больной страдал хронической язвенной болезнью, и это ранее подтверждалось эндоскопическим исследованием, то диагностировать перфоративную язву не составит никакого труда.

Диагностика перфоративной язвы включает несколько методов:

1. Пальпационный осмотр, при котором также определяется наличие явных признаков заболевания.
2. Рентгенологическая диагностика.  С помощью этого метода удается обнаружить скопление свободного газа в брюшном пространстве. Но здесь следует запомнить, что незначительное количество газа может концентрироваться в брюшине в женщин (старше 50 лет), в которых наблюдается атония маточных труб. Если наличие газа в брюшине диагностировать трудно, то больному предлагают выпить немного газированной воды. Газ, который присутствует в напитке, через отверстие в желудке выходит за его пределы и при повторном рентгене его удается обнаружить. Наличие газа за пределами внутренних органов на 90% подтверждает диагноз.
3. Эндоскопическое исследование. Если с помощью рентгена диагностировать недуг не удалось, а подозрение на перфорацию остается, то проводится фиброгастроскопия. С ее помощью можно точно определить наличие и локализацию язвенного образования, и косвенно – место прободения. Часто при проведении этой процедуры в желудок попадает значительное количество воздуха, после чего усиливаются боли, что также свидетельствует о наличии патологи. После этого проводится повторное рентгенологическое исследование, при котором удается обнаружить  появление воздуха за пределами органа.
4. Ультразвуковое исследование. Его применяют в нестандартных ситуациях. С его помощью можно определить наличие жидкого содержимого за пределами внутренних органов.
5. Лапароскопия. Такая манипуляция назначается очень редко, если все предыдущие методы не дали положительного результата, а подозрение на развитие гнойного перитонита существует.
6. Лабораторный анализ крови определяет наличие воспалительных процессов в организме.

Как лечится прободная язва желудка?

Если диагностирована прободная (перфорированная) язва желудка, лечение заключается в срочном проведении хирургической операции, от этого напрямую зависит положительный исход. Консервативное лечение прободной язвы желудка назначается очень редко, если больной на отрез отказывается от хирургического вмешательства. В таком случае применяется терапия по методу Тейлора. Ее суть заключается во введении в полость желудка зонда, через который извлекают его содержимое. Процедура проходит под местной анестезией. После этого трансназально вводится тонкий зонд, с помощью которого осуществляется постоянная аспирация. Больному поддерживают на надлежащем уровне водно-электролитный баланс,  назначают дезинтоксикационное лечение и большие дозы антибактериальных препаратов.

Этот метод может применяться в крайних случаях, поскольку он не гарантирует удачный исход, существует большая вероятность возникновения отдельных гнойников брюшной полости. Поэтому можно потерять много драгоценного времени, а согласие на операцию будет запоздалым.

Неотложная помощь при прободной язве

Если есть подозрение, что причиной резких болей есть прободная язва желудка, неотложная помощь должна заключаться в срочной доставке пациента в стационар. Только квалифицированный специалист может составить точный анамнез болезни и поставить правильный диагноз.

Следует запомнить, что даже при сильных болях не рекомендуется использовать наркотических анальгетиков, поскольку они могут загладить симптомы, что дезориентирует хирурга. При прободении (перфорации) язвы желудка неотложная помощь заключается в инфузионной терапии, введении вазопрессоров и применении ингаляции кислорода.

Оперативное вмешательство

Если диагностирована прободная язва желудка, операция является прямым и единственным показанием устранения этой проблемы. Перед началом процедуры пациенту обязательно, с помощью зонда, очищают желудок от содержимого. Катетером опустошают также мочевой пузырь, проводят гигиену операционного поля.

Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом, иногда может использоваться эпидуральная анестезия. Очень редко при ушивании отверстия применяется местный наркоз.

Срединную лапаротомию при прободной язве используют чаще всего. Сначала выполняется разрез, затем хирург должен провести тщательный осмотр и определить место перфорации. Если это не удается констатировать визуально, тогда применяется пальпационный метод. При этом берется во внимание тот факт, что прободение могло произойти в двух местах одновременно. Обязательно необходимо очистить брюшную полость от вытекшего желудочного содержимого и экссудата, продезинфицировать ее антисептическим раствором.

После обнаружения прободной язвы желудка (см. видео) производится операция, вид которой определяет хирург, исходя из сложности заболевания, возраста больного и прогрессирования перитонита. Выделяют два типа хирургического вмешательства:

1. Паллиативные операции. К ним относится ушивание отверстия.
2. Радикальные операции, которые, в свою очередь, включают:
   • резекцию желудка (удаление части органа с дефектом),
   • иссечение язвы и проведение ваготомии.

Ушивание прободной язвы желудка

Выбирая метод проведения операции, прежде всего, нужно думать о спасении жизни больного. В связи с этим большинству пациентов назначают ушивание прободной язвы желудка. Ее может провести любой хирург и, в крайнем случае, под местным наркозом.

Отверстие в стенке пищеварительного органа закрывается двумя рядами мышечных швов, которые для предотвращения сужения просвета накладываются в поперечном направлении. Но следует запомнить, что ушивание часто приводит к рецидивам. Оно эффективно в молодом возрасте, когда причиной заболевания являются стрессы. Если же недуг имеет хронический характер, то лучше всего применить метод резекции.

После проведения операции нужно снова провести обработку брюшной полости антисептиком и установить дренаж. От этого зависит быстрое восстановление.

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка можно применить в том случае, если есть необходимое оборудование, четко определено место прободения, патология не усложнена разлитым перитонитом и в брюшную полость попало немного желудочного содержимого.

Послеоперационный период

При прободной язве желудка после операции назначается длительная терапия противоязвенными препаратами. Пациенту показан абсолютный покой, который должен совмещаться с соответствующими упражнениями. Многие хирурги отмечают, что ранняя умеренная физическая активность способствует быстрому восстановлению организма и регенерации тканей. Сразу после выхода наркоза больной может двигать ногами и осуществлять специальную дыхательную гимнастику.

После удаления прободной язвы желудка, на второй-третий день послеоперационного периода, больному разрешается вставать с постели. Если не возникает непредвиденных ситуаций, то отправиться на амбулаторное восстановление можно через 10-14 дней.

Диета при прободной язве желудка

Прободная язва желудка является опасным заболеванием, поэтому диета при этом просто необходима. Строгое соблюдение специально разработанного меню – это неотъемлемая составляющая комплексного лечения заболевания.  Существует целый список продуктов, от которых необходимо отказаться навсегда: копчености, маринады, консервы, острая и жирная пища. Противопоказаны также субпродукты, грибы, кофе, шоколад,  соусы, газированные напитки. Следует запомнить, что категорически запрещается курение и употребление спиртных напитков.

Диета при прободной язве желудка должна включать пищу, приготовленную преимущественно на пару, а также тщательно измельченную. Показаны кисели, овощные супы, каши, яйца всмятку, паровые котлеты, молотое отварное мясо.

Какое питание показано после удаления прободной язвы?

После операции при прободной язве желудка специальной диеты нужно строго придерживаться на протяжении длительного периода (несколько месяцев). Это поможет устранить воспаление и ускорить процесс восстановления пищеварительного органа. Для приготовления блюд необходимо использовать только свежие продукты. Диета и питание после прободной язвы желудка основываются на сведении к минимуму употребления соли, углеводов (сладости, выпечка) и жидкости.

Через двое суток после операции разрешается минеральная вода, фруктовый кисель и слабый чай. Еще через день рекомендуется отвар шиповника, яйца всмятку, а также тщательно измельченные овощные супы (картофель, кабачки, морковь) и каши (гречка, рис). Через 10 дней постепенно вводятся в меню  овощные пюре, паровые котлеты, сырники. Приблизительно через месяц можно употреблять хлеб вчерашней выпечки, несдобные булки, сухари, свежий творог.

Осложнения при прободной язве

Главным осложнением прободной язвы желудка является перитонит. Если вовремя не провести операцию, то в брюшной полости скапливается вытекшее содержимое желудка, которое провоцирует возникновение разлитого гнойного перитонита.  Операция в этом случае может быть запоздалой. Человек в таком состоянии способен прожить не более 3-х суток. Такие последствия прободной язвы могут спровоцировать летальный исход.  Вот почему  так важно своевременно доставить пациента в стационар, поставить правильный диагноз и незамедлительно провести хирургическое вмешательство.

После хирургического удаления прободной язвы, осложнения преимущественно связаны с возникновением бронхопневмонии, гнойных процессов, нарушением эвакуации пищи из органа и несостоятельностью швов:

• Для профилактики бронхопневмонии показаны  очистка трахеобронхиального дерева, своевременное удаление из плевральной полости экссудата и дыхательная гимнастика.
• Гнойные осложнения, как правило, вязаны с недостаточным очищением брюшной полости.
• Послеоперационный перитонит развивается при расхождении швов после ушивания дефекта или резекции желудка. Повторная операция – выход из этой ситуации.
• Застой пищи в желудке проявляется частой рвотой. С помощью зонда пищу эвакуируют и назначают специальное консервативное лечение. Если через неделю состояние не стабилизируется, то решается вопрос о еще одной операции.