Язвенная болезнь желудка: история болезни и терапия

Большинство людей, услышав такую фразу как «история болезни, язвенная болезнь» представляют себе рассказ о болезни, с интересными и занятными факторами её лечения в прошлом, о том, когда оно впервые было диагностировано и тому подобное, но это далеко от правды. На самом деле, в истории болезни язвой речь идёт о конкретном больном и всем тем, что связано с ним и его заболеванием.

Давайте рассмотрим, из чего состоит история болезни при язвенной болезни желудка:

1. Паспортная часть;
2. Жалобы пациента;
3. Данные опроса;
4. Данные, полученные в ходе общего осмотра;
5. Предварительный диагноз;
6. Данные анализов;
7. Клинический диагноз с обоснованием;
8. Описание способа лечения;
9. Профилактика и рекомендации;
10. Эпикриз.

Теперь рассмотрим все составляющие истории болезни язвы желудка более детально.

В разделе паспортные данные указывают ФИО больного, возраст, род деятельности, домашний адрес, дату поступления и диагноз (например, язвенная болезнь желудка в фазе обострения).

В разделе жалобы указывают всё, что беспокоит пациента, провоцирует или наоборот уменьшает боли.

Что же касается опроса, то важно уточнить, с какого времени пациент считает себя больным (когда впервые появились симптомы заболевания). Когда было первое обращение с жалобами к врачу, в какую поликлинику/больницу? Куда был направлен и как лечился? Диагностировали ли у больного гастрит до возникновения язвы, как часто происходят рецидивы? Помимо этого, следует узнать, как развивался больной, будучи ребёнком: есть ли генетическая предрасположенность? Обязательно уточняется бытовой анамнез (соблюдение рекомендаций врача, вредные привычки), аллергологический анамнез (продукты/препараты, вызывающие аллергию), перенесённые болезни, операции.

После сбора информации можно переходить к осмотру. В ходе осмотра врач фиксирует общее состояние больного: рост, вес, телосложение, положение, кожные и волосяные покровы, ногти и видимые участки слизистой. Также важно отметить ЧСС, АД и ЧД больного, отметить наличие/отсутствие деформации грудной клетки, брюшной полости и таза, протестировать рефлексы.

По окончанию обследования ставится предварительный диагноз и планируется, на какие анализы будет направлен пациент. Обычно речь идёт о сцинтиграфии селезенки и печени, RW анализе крови, анализе кала, УЗИ брюшной полости, ФГДС, ЭКГ, общем анализе мочи, биохимическом составе крови, клинической крови.

По полученным результатам анализов ставиться клинический диагноз, который может подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз – язвенная болезнь. При истории болезни терапии уделяется большое значение. В этой части подробно описывается, какие препараты и в каких дозах назначаются, какой стол необходим во время обострения и какая диета рекомендуема на ближайшие годы/пожизненно, а также проводимые физиотерапевтические процедуры.

В рекомендациях указывают, от чего стоит поберечься, как распланировать день и что делать, чтобы период ремиссии был максимально долгим.

Ну а заканчивают историю болезни эпикризом, в котором снова указывают пас-портные данные, дату поступления, жалобы при поступлении и состояние больного, какие исследования проводились, поставленный диагноз (язва желудка), какие процедуры назначались.